Rectum
PRINCIPES
Le rectum, est la partie terminale du tube digestif, après le colon et avant l’anus. Il s’agit d’une sorte de réservoir, mesurant un peu moins de 15cm de hauteur. On distingue arbitrairement 3 zones (tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur).
La fonction principale du rectum est le stockage des selles avant la défécation. Au préalable les selles se sont accumulées dans le colon sigmoïde. Une fois celui-ci rempli, le contenu se déverse dans le rectum, et des capteurs sensitifs permettent de reconnaître un besoin de défécation. Grâce aux muscles du sphincter, et à la capacité de distensino du rectum, la défécation peut être retardée de plusieurs heures.
PATHOLOGIES DU RECTUM
La principale pathologie du rectum est le cancer ou les lésions précancéreuses (polypes). Plus rarement, une chirurgie peut être nécessaire pour une maladie bénigne telle que la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique ou l’endométriose rectale. Enfin, le rectum peut être concerné par des troubles de la statique pelvienne (prolapsus ou « descente d’organes »). Dans ces cas une chirurgie peut être également nécessaire.
Chirurgie du rectum
Le principal traitement du cancer du rectum est la chirurgie : elle comporte l’exérèse du rectum (tout ou partie en fonction du siège de la tumeur) et du mésorectum, c’est à dire de toute la graisse autour du rectum qui est un élément essentiel pour le traitement curatif de ces cancers. Elle est suivie d’un rétablissement de la continuité digestive (anastomose colo-rectale ou colo-anale) qui nécessite le plus souvent la réalisation d’une dérivation des selles par une stomie temporaire ou anus artificiel. Il s’agit en général d’une stomie avec l’intestin grêle ou iléostomie dont le but est de dériver les selles afin de protéger l’opération.
Dans les cas où la tumeur est très basse sur le rectum et touche le sphincter anal, la chirurgie peut comporter un résection partielle de celui-ci (résection inter-sphinctérienne), voire une amputation abdomino-périnéale avec une colostomie définitive.
La chirurgie est le plus souvent précédée d’une radiochimiothérapie (dont le but est d’améliorer le pronostic à long terme de la maladie). Elle a lieu en général entre 6 et 8 semaines après la fin de la radiothérapie.
AVANT L’OPÉRATION
Il y a un régime sans résidu (pauvre en fibres) et une préparation du colon comme avant une coloscopie.
Une consultation pré-opératoire avec une infirmière et diététicienne va permettre de vous préparer sereinement et de répondre à toutes vos questions pratiques.
Vous serez hospitalisé le jour de votre intervention(1 heure avant), un repas normal est autorisé 6 heures avant l’anesthésie et l’absorption de liquides clairs (un jus de pomme par exemple) est recommandé 3 heures avant.
En post-opératoire, il est souvent laissé en place une sonde urinaire et parfois un drain abdominal qui seront enlevés les jours suivants l’intervention. Les perfusions sont rarement nécessaires et vous pourrez ainsi vous mobiliser et reprendre rapidement l’alimentation.
Grâce à cette procédure, la durée d’hospitalisation pour chirurgie du rectum est de 3 à 8 jours si tout se passe bien.
APRÈS L’OPÉRATION
A votre retour à domicile, il est organisé une surveillance avec votre infirmière libérale pendant environ 8 jours. Cette surveillance permet de sécuriser votre retour à domicile, de répondre à vos questions et si besoin d’organiser une consultation. De plus, une infirmière spécialisée pourra prendre en charge la stomie et progressivement vous accompagner pour ces soins.
Un rendez vous post–opératoire avec le chirurgien sera prévu entre 3 et 4 semaines après l’opération. Il permettra de faire le point sur votre convalescence, vos symptômes et le résultat de l’analyse au microscope de l’ablation du rectum. En fonction de ce résultat, il peut être parfois proposé une chimiothérapie complémentaire qui sera alors validée en réunion pluridisciplinaire. Cette consultation permet aussi d’évoquer la suppression de la stomie qui est en général organisée 2 mois après l’opération. Cette opération a lieu en ambulatoire après des examens pour vérifier la bonne cicatrisation de l’opération. Dans certaines situations favorables, il peut être proposé une fermeture précoce de l’iléostomie entre 8 et 12 jours après l’opération du rectum.
COMPLICATIONS CHIRURGICALES
Dans les centres experts, cette chirurgie est réalisée par coelioscopie, c’est à dire par des petites incisions permettant l’introduction d’une caméra et d’instruments dans l’abdomen. C’est un élément essentiel à la Récupération Améliorée après Chirurgie (RAC) pour laquelle nous sommes particulièrement engagés et centre de référence GRACE.
Cette prise en charge RAC comporte une vingtaine de mesures avant, pendant et après la chirurgie, elle permet de réduire les complications post opératoires de 50%, de raccourcir la période de récupération post opératoire et ainsi autoriser un retour plus précoce au domicile.
RÉSECTION ANTÉRIEURE DU RECTUM
La Résection Antérieure du Rectum consiste à enlever une partie ou totalité du rectum.
Elle comporte la mobilisation et l’abaissement de l’angle colique gauche, l’exérèse du colon sigmoïde et du rectum, la résection doit emporter 5 cm de rectum sous la tumeur ainsi que le mésorectum (graisse autour du rectum contenant les vaisseaux sanguins et ganglions lymphatiques) dont une exérèse de qualité est essentielle.
capteurs sensitifs permettent de reconnaître un besoin de défécation. Grâce aux muscles du sphincter, et à la capacité de distensino du rectum, la défécation peut être retardée de plusieurs heures.
Pour les tumeurs du haut rectum, une partie basse du rectum peut être conservée, avec un moignon rectal restant de 4 cm, l’anastomose colo-rectale entre le colon et le rectum peut être protégée par une iléostomie temporaire (anus artificiel avec l’intestin grêle) afin de limiter le risque de fistule anastomotique ou fuite sur la couture.
Pour les tumeurs du moyen ou du bas rectum, il est réalisée une anastomose colo rectale basse voire anastomose colo-anale (entre le colon et l’anus) avec un petit réservoir colique toujours protégée par une iléostomie temporaire.
Dans certains cas, il peut être réalisé une Anastomose Colo-Anale Différée dite opération de Baulieux (du nom du Pr Jacques Baulieux de l’Hopital de la Croix Rousse à Lyon qui l’a remis au point). Cette opération consiste, après avoir enlevé le rectum, à extérioriser le colon sur quelques cm à travers l’anus. Au 5éme jour, la trompe colique est recoupée et l’anastomose réalisée avec sécurité car des adhérences se sont créées pendant cette période. La réalisation d’une stomie est ainsi le plus souvent évitée avec cette opération particulière. Cela nécessite en général une dizaine de jours d’hospitalisation en tout.
COMPLICATIONS PENDANT ET APRÈS LA CHIRURGIE DU RECTUM
- En cas de difficultés opératoires (tumeur localement avancée, adhérences, plaie d’un autre organe comme le l’intestin grêle ou l’uretère), cela peut nécessiter une conversion en ouverture ou laparotomie.
- Complications post opératoires classiques telles que l’hémorragie, l’hématome ou l’infection notamment abcès de cicatrice car le colon contient beaucoup de bactéries
- Fistule anastomotique ou fuite : problème de cicatrisation au niveau de la couture intestinale. Cette complications potentiellement grave peut justifier de la réalisation d’un stomie préventive ou dans une 2ème temps si elle n’a pas été réalisée initialement.
- Troubles fonctionnels sexuels après chirurgie et radiothérapie (impuissance ou éjaculation retrograde) ou urinaires
- Troubles fonctionnels digestifs ou syndrome de résection antérieure du rectum : augmentation du nombre de selles, selles fractionnées, urgences voire incontinence aux gaz ou aux selles.
